Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование 
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

ЗАЯВЛЕНИЕ

 (полное и сокращенное наименование – для юридического лица
и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для физического
лица – Ф.И.О. с указанием данных документа, удостоверяющего его личность)
ИНН		КПП		ОГРН			
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС			
ОКВЭД	код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующий цели предполагаемого водопользования и/или дополнительный ОКВЭД, если основной не соответствует цели водопользования	ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								

выдан	«		»		г.		
						(когда и кем выдан)	
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица), адрес электронной почты

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код 
подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	«		»		г.		,	
						(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной		
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
«		»		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
Указывается:
1.	Наименование водного объекта______________________________________________
2.	Тип водного объекта_______________________________________________________
3.	Код водного объекта________________________________________________________
4.	гидрографическая единица___________________________________________________
5.	водохозяйственный участок__________________________________________________
6.	речной бассейн______________________________________________________________
(согласно сведениям, содержащимся в государственном водном реестре)
Указывается:
1.	Место расположения заявленной к использованию части водного объекта_____________
2.	 Муниципальное образование, населенный пункт__________________________________
3.	Параметры водопользования_________________________________________________
4.	Координаты местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования): сведения в государственном водном реестре по форме 1.8.1-гвр (сведения о местоположении береговой линии (границы водного объекта)) отсутствуют. Либо «Координаты местоположения береговой линии (границы водного объекта) в форме 1.8.1-гвр (сведения о местоположении береговой линии (границы водного объекта)) отсутствуют»; В случае наличия координат береговой линии, необходимо их отразить в заявлении__________________________________________________________
5.	Географические координаты места водопользования:
№ п/п	Координаты в системе ГСК-2011	Координаты в системе МСК-23	
1	00°00'0,0" с.ш. 00°00'0,0" в.д.	X         Y	
2	00°00'0,0" с.ш. 00°00'0,0" в.д.	X         Y	
n	00°00'0,0" с.ш. 00°00'0,0" в.д.	X         Y	
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2))
Вид, цель и срок водопользования:
Вид водопользования _______________________________________________________________
(в соответствии со статьей 38 Водного кодекса Российской Федерации)
Цель водопользования: _____________________________________________________________;
Срок водопользования: по __.___.20____ 
(обоснование вида, цели и срока водопользования)
для: (нужное отметить)
	сброса сточных вод;	
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;	
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;	
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;	
	разведки и добычи полезных ископаемых;	
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;	
	подъема затонувших судов;	
	сплава древесины;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства);	
	обеспечения обороны страны и безопасности государства.	
Со сроком:
с «	даты	»	регистрации в гвр	20		г. по «		»		20		г.	
(указывается дата начала и окончания водопользования)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г. «		» ч. «		» мин.	
(дата и время подачи заявления)

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)