Приложение
к приказу Минприроды России
от 22 октября 2018 г. № 533

	
	
(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный
орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, орган местного самоуправления)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

	
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И. О. заявителя — физического лица или индивидуального предпринимателя)	

ИНН		КПП		ОГРН		

ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		

ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	

действующего на основании:

	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	

зарегистрированного		
	(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)	

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального

предпринимателя		
	(наименование и реквизиты документа)	
от	«		»		20		 г., выдан «		»		 г.		
	
(когда и кем выдан)	

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)		

Банковские реквизиты		

В лице		
	(должность, представитель, Ф. И. О. полностью)	

дата рождения		

паспорт серии		№		код подразделения		,	
	
(иной документ, удостоверяющий личность)	
выдан	«		»		 г.		
	,	
(когда и кем выдан)		

адрес проживания		
	(полностью место проживания)	

контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

	без доверенности		
		(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона
или учредительных документов)	

	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф. И. О. нотариуса, округ)	
	«		»		г., № в реестре		

	по иным основаниям		
		(наименование и реквизиты документа)	

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

(Наименование водного объекта)	
	
(Место расположения акватории водного объекта)	
	
(Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта)	
	
(Географические координаты участка водопользования)	

для использования в целях:

(Указывается цель использования акватории водного объекта)	

	

срок использования акватории водного объекта		
	.	

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, — для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).

«		»		20		 г. «		» ч	«		» мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф. И. О.)		

№ записи в форме учета входящих документов		.